En [Lugar y fecha]

Datos del/de la trabajador/a [...]

Nombre [...]

Apellidos [...]

Departamento/puesto de trabajo [...]

Tfno [...]

Correo electrónico [...]

A/A del Departamento de  RRHH de [Empresa].

Muy Sres mios:

Por la presente, les pretendo manifestar y me veo en la obligación de comunicarles la existencia de comportamientos de manera reiterada de actos constitutivos de acoso laboral hacia mi persona por parte de D./Dña. [...] que, como ustedes saben, desempeña sus funciones en el Dpto de [...] desarrollando el puesto de [...]

 -(Indicar si ocupa un cargo superior directo)

-(Indicar si existe colaboración por parte de otro empleado/a de la empresa) [añadir sus datos]

La presión psicológica a la que me viene sometiendo de manera consciente y premeditada mediante actos y palabras, conductas vejatorias y hostiles, imposibilita el desempeño y desarrollo de mi trabajo y actividad diaria suponiendo una merma insostenible de todas mis capacidades dado que supone un acoso moral y laboral a causa de los comportamientos citados y que a continuación paso a detallar:

- Agresiones verbales o físicas:

    -    1. [...]

    -    2. [...] 

    -    3. [...] 

- Acciones orientadas a mi desprestigio y aislamiento en la empresa:

    -    4. [...]

    -    5. [...]

- Otros comportamientos y aspectos abusivos

    -    6. [...]

    -    7. [...]

Por todo lo expuesto, les insto a tomar medidas inmediatas para abordar esta situación esperando que se realice una investigación exhaustiva y se tomen las acciones necesarias para proteger mi integridad y garantizar un ambiente laboral saludable.

Adjunto a esta carta una copia para su registro.

Agradezco su atención y espero una pronta respuesta.

Atentamente, en lugar y fecha arriba indicados

Fdo.