AL JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA DE ...

Dña. ..., Procuradora de los Tribunales, en nombre de D. ..., cuya representación acredito con copia auténtica de escritura de poder especial que, debidamente bastanteada, acompaño con súplica de que una vez testimoniada en Autos, se me devuelva, ante el Juzgado de Primera Instancia de .... comparezco y, como mejor proceda en Derecho, DIGO:Que, por medio del presente escrito, formulo DEMANDA DE CONCILIACIÓN contra D. ... Y D.  ...., ambos mayores de edad, de profesión ..., y con domicilio en.................., calle ..., al objeto de que se avengan a reconocer los siguientes hechos:

HECHOS

PRIMERO.- Que desde son autores del documento que se adjunta a la presente demanda como documento n.º UNO tal y como aparece al pie del mismo.SEGUNDO.- Que el pasado día  ... procedieron, o encargaron a otros la distribución por la ciudad de  ... de dicho documento.TERCERO.- Que las manifestaciones vertidas en el documento constituyen un atentado al honor de mi mandante, son totalmente falsas, y en éste acto se retractan de las mismas.CUARTO.- Que habiendo causado las citadas manifestaciones daños morales y perjuicios causados a mi mandante en su honorabilidad, se avengan a indemnizar al mismo en la cantidad de ..., que se calcula por ahora y sin perjuicio de ulterior valoración.Solicitando asimismo el pago de las costas del presente acto de conciliación que se fijan en la cantidad de ...En su virtud,SUPLICO AL JUZGADO que teniendo por presentado éste escrito y sus copias, se sirva admitir todo ello, tener por formulada, en nombre de D. ..., demanda de conciliación contra D. ... y D. ..., y con citación de las partes, señalar día y hora para que tenga lugar la preceptiva comparecencia, con las oportunas advertencias legales.OTROSÍ DIGO: Que formulándose la presente papeleta de conciliación a los fines previstos en el artículo 804 de la LECRIM, interesa a ésta parte se le expida en su día, por el Secretario, testimonio del Acta de Conciliación para adjuntarlo a la correspondiente querella.- SUPLICO AL JUZGADO, tenga por realizada la anterior manifestación a los efectos que procedan en Derecho.(Lugar y Fecha)(Firma de Letrado y Procurador)SEGUNDO OTROSÍ DIGO.- Que al no aportar esta parte poder especial para querellarse, se solicita sea citado mi mandante a través de su representación procesal a los efectos de ratificación de la presente querella criminal.- SUPLICO AL JUZGADO.- tenga por hecha la precedente manifestación y, proceda al señalamiento de día y hora para la ratificación de la presente querella.(Lugar y Fecha)(Firma de Procurador y Letrado)